Our way of life has changed!
Pandemia COVID-19 si practica clinica in hepatologie – Dr. Speranta Iacob – Institutul Clinic Fundeni Centrul de Boli Digestive si Transplant Hepatic
Distributia geografica a cazurilor COVID-19 la data de 20.06.2020
31.12.2019 -20.06.2020:
8 634 575 cazuri de COVID-19 incluzand 460 081 decese
BCH: 2 milioane de decese/an global; 1 milion datorat complicatiilor CH si 1 milion datorat hepatitelor virale si HCC CH: cea de-a 11 cauza de deces global, iar HCC cea de-a 16 cauza
2 miliarde de persoane consuma alcool si 75 milioane au afectiuni asociate alcoolului
2 miliarde adulti sunt obezi si >400 milioane au DZ TH – al doilea cel mai frecvent organ transplantat, dar <10% din nevoia globala de TH este acoperita la rata actuala de TH
Sunt pacientii cu boli hepatice cronice mai vulnerabili la infectia SARS-CoV-2 ?
• SARS-CoV2 afecteaza toate grupele de varsta, mai mult barbatii decat femeile; subiectii peste 60 de ani au riscul cel mai mare de a dezvolta forme severe
• Pacientii cu boli hepatice avansate (ciroza hepatica decompensata) si receptorii de grefe hepatice, cei cu boli autoimune hepatice in tratament imunosupresor sau cei cu hepatocarcinom reprezinta categorii vulnerabile, cu un risc crescut de infectie SARS-CoV-2 sau/si o evolutie severa a COVID-19, pe de o parte sau/si un risc crescut de decompensare si ACLF, pe de alta parte
• Pcieantii obezi cu hepatita cronica B sau C ar putea avea un risc mai mare de evolutie severa (+HTA/DZ); majoritatea au disfunctie metabolica asociata cu ficatul gras nonalcoolic; obezitatea reprezinta un factor de risc independent pentru deces.
• Nu este cunoscut daca pacientii cu hepatita cronica B sau C au un risc mai mare sau nu de evolutie severa a infectiei cu SARS-CoV2; sau daca pacientii care primesc medicatie antivirala pt VHB sau VHC au un risc mai mic de a dezvolta forme severe COVID-19
• O provocare – a stabili daca hepatocitoliza la pacientii infectati cronic B/C se datoreaza infectiei SARS-CoV2, complicatiilor hepatitei sau DILI
• Anomaliile testelor functionale hepatice sunt frecvente in COVID-19, desi injuria hepatica severa clinic semnificativa este rara
• Afectarea hepatica se datoreaza efectului citopatic direct al virusului, inflamatiei sistemice sau toxicitatii medicatiei folosite pentru tratamentul COVID-19
Managementul bolilor hepatice in timpul pandemiei COVID-19
Ambulatoriu
•Utilizarea telemedicinei pt consulturi
•Comandarea medicatiei prin trimiterea electronica a retetelor direct farmaciei
•Eliberarea terapiilor antivirale pe termen mai lung
•Controlul si urmarirea consumului de alcool
•Limitarea prelevarilor de sange, testelor, investigatilor imagistice elective
•Continuarea medicatiei imunosupresoare in aceeasi doza, eliberarea retetelor pt o perioada mai lunga de timp
Spitalizarea
•Separarea pacientilor COVID-19+ de cei negativi – necesitatea efectuarii RT-PCR de screening la internare
•Minimizarea vizitelor personalului medical
•Limitarea vizitatorilor pacientilor
•Minimizarea prelevarilor de sange, testelor, investigatilor imagistice
•Folosirea telesanatatii/telehepatologiei
•Evitarea transferurilor intre spitale
•Rezolvarea cat mai rapida pt evitarea prelungirii spitalizarii
Endoscopia
•Limitarea investigatiilor pt EDS de urgenta
•Minimizarea personalului in timpul procedurii
•Procedura inalt generatoare de aerosoli – necesitatea efectuarii RT-PCR preprocedural, PPE obligatoriu
•Amanarea screeningului varicelor esofagiene si a altor proceduri elective
Hepatocarcinomul
•Amanarea screeningului HCC cu 2 luni
•Efectuarea terapiilor de bridging in cazul in care chirurgia/ablatia sunt amanate
•Continuarea medicatiei (Nexavar)
•Amanarea inrolarii in trialuri clinice
•Propunerea diverselor strategii pentru modificarea riscului progresiei bolii in pandemie
•Decizii in echipa multidisciplinara
Transplantul hepatic/chirurgia hepatica
•Limitarea interventiilor chirurgicale/TH la cazuri urgente/selectie individuala in echipa multidisciplinara
•Screeningul obligatoriu inainte de procedura a donorilor si primitorilor pentru infectia cu SARS-CoV2
•Minimizarea personalului in timpul procedurii + PPE
•Amanarea procedurilor elective de rezectie hepatica
Transplantul hepatic/chirurgia hepatica
•Limitarea interventiilor chirurgicale/TH la cazuri urgente/selectie individuala in echipa multidisciplinara
•Screeningul obligatoriu inainte de procedura a donorilor si primitorilor pentru infectia cu SARS-CoV2
•Minimizarea personalului in timpul procedurii + PPE
•Amanarea procedurilor elective de rezectie hepatica
Modalitati de mentinere a unui management adecvat al pacientului cu hepatita cronica B/Cacces
•Masca chirurgicala, spalarea mainilor, distantare sociala, dezinfectia suprafetelor, accesul insotitorilor interzis
•A asigura pacientul cu medicatia antivirala necesara
•Administrarea retetelor pentru ≥90 zile in loc de 30 zile (mai ales pt persoanele in varsta care nu pot merge la farmacie) (VHB)
•Eliberarea retetelor de catre MF pe baza recomandarilor anterioare ale MS
•Eliberarea intregului tratament antiviral la cei cu hepatita cronica C (reteta pt 8-12 saptamani), revenire la control pt SVR
•Voluntari care sa ajute pacientii in varsta cu procurarea medicatiei antivirale de la farmacie
•Pentru vizitele amanate – telemedicina, plan specific stabilit pentru a minimiza anxietatea si riscul progresiei bolii
•Nu opriti medicatia antivirala B/C in cazul coinfectiei cu SARS-CoV2 (TNF, SOF/RBV)
Impactul pandemiei COVID-19 asupra calitatii asistentei medicale in hepatologie
3 Perioade:
1.Perioada intensa cu prioritizarea urgentelor si amanarea procedurilor elective si a controalelor de rutina in timpul distantarii sociale
2.Perioada provocatoare “de intoarcere la normal” cu cresterea decompensarilor, a morbiditatii, a sistemelor medicale suprasolicitate de vizitele amanate
3.Perioada rezultatelor suboptimale datorita intarzierii diagnosticelor, a progresiei bolii si pierderea din evidenta
Aceste provocari vor fi agravate de:
1.Resurse limitate si fixe ale sistemelor de sanatate
(nr limitate de
de cerere) vizite programate/proceduri suprasolicitate
2.Asistenta inadecvata a furnizorului de servicii medicale
(taierea fondurilor, concedieri ale personalului, rearganizari ale
Infrasctructurii medicale pt ameliorarea pierderilor)
3.Factori ce tin de pacient (boala mai severa, perderea asigurarilor/cresterea costurilor)
4. Burnout-ul personalului medical
Bolile cronice hepatice – o pandemie in mijlocul unei infectii virale pandemice – Modificari necesare pentru a mentine calitatea ingrijirii pacientului
• Ingrijiri medicale proactive in schimbul ingrijirilor reactive, cresterea interventiilor ce reduc riscul aparitiei complicatiilor CH, scad necesarul vizitelor urgente la camera de garda si elimina necesitatea procedurilor elective
• Modificarea interventiilor pe care le efectuam in functie de stratificarea proactiva a riscurilor (la EDS/HCC/interventii chirurgicale)
• Integrarea telemedicinei in managementul optim al pacientului hepatic (beneficii multiple centrate pe pacient, reducerea daunelor, infrastructura, rambursare)
• Acordarea unor ingrijiri coordonate printr-o echipa multidisciplinara (crearea de noi parteneriate, infrastructura)
• Programe nationale si internationale de educatie/preventie/diagnostic precoce a bolilor hepatice cronice – o reala problema de sanatate publica