Varice esofagiene

Dr. Adrian Gabriel Moraru – Medic primar Interne, specialist gastroenterologie
Spitalul Clinic Județean de Urgență Brașov

O parte din hepatopatiile cronice de diverse etiologii (virale, metabolice, toxic nutriţionale) au ca stadiu final evolutiv ciroza hepatică. În linii mari, această afecţiune constă în distorsionarea arhitecturii hepatice, inclusiv a structurilor vasculare, cu realizarea unui baraj între sistemul circulator port, care duce sângele de la intestine la ficat şi sistemul venos cav inferior, care duce sângele în circulaţia generală. Acest baraj duce la apariţia de căi colaterale de circulaţie a sângelui din sistemul port spre sistemul cav inferior: varicele esofagiene, varicele gastrice, hemoroizii, circulaţia venoasă colaterală subcutanată.

Ciroza hepatică este cauza cea mai frecventă de blocaj în circuitul sanguin portocav, dar există şi alte cauze ce pot duce la creşterea presiunii în sistemul port şi dezvoltarea circulaţiei colaterale, fără o suferinţă hepatică iniţială. Varicele esofagiene sunt constituite din dilataţii ale vaselor venoase din peretele esofagului. Ele se diagnostichează endoscopic, apărând ca nişte cordoane şerpuite albăstrui în submucoasa esofagului, asemănătoare ca apariţie cu varicele de la nivelul membrelor inferioare. Sunt clasificate endoscopic în mai multe grade, în funcţie de calibru, şi pot prezenta semne endoscopice de alarmă (puncte roşii pe traiect) sau chiar sângerare activă prin efracţia peretelui variceal.

Varice cu aceleaşi aspecte pot fi întâlnite şi în alte segmente ale tubului digestiv superior (stomac în regiunea cardiala, fornix sau antru, bulb duodenal). Principala complicaţie a varicelor esofagiene, precum şi a varicelor din celelalte segmente ale tubului digestiv, o constituie hemoragia digestivă. Aceasta apare când presiunea intravariceală creşte la un nivel ce depăşeşte rezistenţa peretelui vascular, producând ruptura (efracţia) acestuia. Factorii favorizanţi sunt boala hepatică avansată, cu hipertensiune portală severă şi deficit de factori procoagulanţi, înghiţirea de alimenete dure (coajă de pâine, coajă de fructe, fragmente de os, etc..), efortul de tuse, de defecaţie, de ridicare de greutăţi mari, manevre ce cresc presiunea intra abdominală şi, implicit, presiunea portală.

Hemoragia digestivă superioară prin efracţie variceală se manifestă prin eliminarea de sânge prin orificiul bucal, numită hematemeză (sângele poate fi proaspăt roşu, sub formă de cheaguri sau denaturat, cu aspect în “zaţ de cafea”) sau prin orificiul anal, sub formă de melenă (scaun negru) sau hematochezie (cheaguri de sânge în caz de hemoragie masivă).

Hemoragia digestivă superioară prin efracţie variceală constituie o urgenţă medicală şi necesită internarea într-un serviciu specializat de Gastroenterologie sau Medicină Internă, cu posibilităţi de endoscopie digestivă, terapie intensivă şi transfuzie sangvină, cerinţe ce pot fi îndeplinite doar de spitalele judeţene, ca nivel de pornire şi, sigur la nevoie, clinicile universitare specializate. Hemoragia se poate opri spontan sau sub tratament medicamentos sau instrumental.

Primul gest terapeutic este cel de echilibrare hemodinamică, prin transfuzie sangvină, soluţii cristaloide, etc. Pentru scăderea presiunii portale se administrează endovenos preparate hormonale, precum octreoctid (Sandostatin), derivat sintetic de somatostatin sau terlipresina  (Remestyp), derivat sintetic de vasopresină, cu rezultate foarte bune în stoparea hemoragiei.

Alta metodă de oprire a hemoragiei este introducerea pe cale nazală a unei sonde cu dublu balon (Blackmore-Sengstaken), care comprimă pneumatic atât varicele gastrice fundice, cât şi pe cele esofagiene.

A treia metodă este metoda endoscopica de tratament. Aceasta se poate aplica în plină hemoragie (mai dificil de executat datorită vizibilităţii reduse) sau la distanţă de momentul hemoragiei, după controlul medicamentos, sau prin compresie. Metoda constă în efectuarea unei endoscopii digestive superioare (introducerea unui aparat tubular flexibil prin orificiul bucal până la locul hemoragiei) şi abordarea terapeutică, fie prin injectarea endoscopică, fie prin ligaturi elastice.

Metoda injectării constă în injectarea pe cale endoscopică a unor substanţe iritant sclerozante (glucoza hipertonă, alcool absolut, etc.) direct în vasele variceale, precum şi între acestea, oprirea hemoragiei producându-se prin dublu efect chimic şi compresie mecanică. Metoda este foarte eficientă, dar a început să fie abandonată din cauza complicaţiilor locale (necroza, cicatrice stenozante) sau locoregionale (mediastinita). Metoda injectarii este de elecţie în caz de varice gastrice în fornix, ce nu pot fi ligaturate endoscopic şi care se injectează cu o răşină sintetică ce se solidifică în interiorul varicelor, blocându-le lumenul.

Ligatura elastică a varicelor esofagiene este o metodă endoscopică de oprire a hemoragiei variceale sau de eradicare a varicelor esofagiene în afară episodului hemoragic. Metoda constă în efectuarea unei endoscopii digestive superioare şi aplicarea, printr-un dispozitiv special ataşat vârfului endoscopului, a unor inele de cauciuc, ce strangulează traiectele variceale, care ulterior se trombozează şi dispar în urma unui proces de cicatrizare.

Metoda ligaturii elastice predispune la minime incidente sau complicaţii şi este relativ uşor de executat de către un endoscopist experimentat. În principiu, această manoperă ar trebui executată în orice serviciu de gastroenterologie. Limitările actuale privind aplicarea acestei metode ţin mai degrabă de factori economici şi financiari (existenţa liniilor de endoscopie funcţionale, preţul ridicat al aplicatoarelor de inele elastice, care sunt de unică utilizare).

Oricum, în situaţiile de urgenţă cu sângerare activă masivă, se poate beneficia de tratament medicamentos sau compresie locală cu sonda cu dublu balon, urmând ca în timpul al doilea să se facă o ligatură elastică endoscopică a varicelor. Până la momentul ligaturii endoscopice se pot aplica tratamente medicamentoase, care scad presiunea portală (propranolol, nitraţi, diuretice) la indicaţia medicului gastroenterolog sau internist.

Indicaţii terapeutice pot fi primite de pacienţi interesaţi în orice serviciu de gastroenterologie al spitalelor judeţene din ţară. De notat că există şi alte variante de prevenire a hemoragiilor digestive prin efracţie variceală. Una este intervenţia chirurgicală de realizare a unei comunicări chirurgicale, printr-un aşa numit shunt porto-cav. Cealaltă constă în montarea cu sonda specială, pe calea venei jugulare, a unui mic dispozitiv intrahepatic, ce face legătura între sistemul vascular port şi cav (shunt porto-cav transjugular intrahepatic ). Ambele metode reduc incidenţa sângerării variceale, dar au dezavantajul că, în cazul pacienţilor cu insuficienţă hepatică severă, accentuează fenomenele de encefalopatie hepatică.

În concluzie, odata diagnosticate, varicele esofagiene trebuie să fie printre elementele de interes în tratamentul unui pacient cu hepatopatie cronică. Dieta hiposodată, evitarea factorilor precipitanţi ai hemoragiei (tuse, efort fizic susţinut, efort de defecaţie, administrarea de medicaţie antiinflamatorie, etc.) sunt măsuri generale de respectat. Administrarea cronică a unui tratament medicamentos de scădere a presiunii portale este de dorit asociată la nevoie (varice mari, episoade hemoragice repetitive) cu ligatura elastică endoscopică. Controlul sistematic clinic, ecografic, endoscopic, biologic al pacientului cu hepatopatie cronică duce la luarea de măsuri adecvate pentru prevenirea complicaţiilor bolii.