dr. Felicia CONSTANDIȘ și dr. Marcel PARASCHIV, Brașov
Ambele sunt virusuri ARN dar aparţin unor familii diferite (flaviviridae respectiv retroviridae). Replicarea HCV în citoplasmă previne încorporarea genomului HCV în hepatocit, fapt ce explică posibilitatea clearance-ului viral.
Există şase genotipuri HCV cu peste 50 subtipuri. Importanţa cunoașterii genotipurilor rezidă în diferenţa de răspuns la tratamentul bazat pe interferon (mai slab pentru genotipurile 1 şi 4 decât pentru genotipurile 2 şi 3).
Coinfecţia HCV/HIV
Circa 1/3 din bolnavii HIV au şi infecție HCV. Se explică prin suprapunerea modului de transmitere. Duce la evoluţia mai rapidă a fibrozei hepatice (răspunsul imun HCV specific CD8+ al limfocitelor T, mai puternic la coinfectaţi HIV, produce inflamaţie cu activarea refacerii tisulare, fibroza nefiind cauzată de virus).
Grăbeşte evoluţia spre ciroză sau cancer (ani) faţă de monoinfecţia HCV (zeci de ani), în care riscul creşte cu până la 3%/an pentru cancer, ciroza devenind manifestă la 10-15% din pacienţi după 20 ani. HIV scade şansa de rezolvare a infecţiei HCV, sub tratamentul bazat pe interferon. Alţi factori care grăbesc evoluţia spre ciroză sunt alcoolul sau dobândirea după 40 ani a infecţiei HCV. Creşte transmiterea perinatală pentru ambele virusuri. (*)
Tratamentul infecţiei HCV
În monoinfecţia HCV durata standard a terapiei hepatitei cronice cu VHC este 24 săptămâni pentru genotipurile 2 sau 3 şi 48 săptămâni pentru genotipurile 1 sau 4 (când nu se realizează RVR la pacienţii cu viremii sub 600.000UI/ml).
Tratamentul monoinfecţiei HCV acute (primele şase luni) este de 24 săptămâni indiferent de genotip având eficacitate superioară tratamentului infecţiei cronice în realizarea SVR. În coinfecţia HIV/HCV tratamentul recomandat este de 48 săptămâni indiferent de genotip atât pentru infecţia acută cât şi pentru cea cronică.
Infecţia acută HCV la pacienţi HIV
Este frecvent asimptomatică dar monitorizarea terapiei ARV poate decela creşterea semnificativă a citolizei. Clearance-ul spontan viral HCV poate fi de 11,5% la adulţi, mai scăzut în cazul CD4 <200/mmc.
Tratamentul infecţiei acute
• Șase luni de la citoliza semnificativă în prezenţa anti HCV (episod acut)
• În intervalul de doi ani dintre ultimul test anti HCV negativ (sau RNA HCV) şi primul test pozitiv – definiţia infecţiei acute
• Iniţierea terapiei infectiei HCV la mai puţin de doi ani de la jumătatea perioadei de mai sus
Rezultatele tratamentului infecţiei acute HCV la pacienţi HIV:
• 54% RVR (nedetectabil la 4 săptămâni)
• 87% EVR (nedetectabil la 12 săptămâni)
• 88% HCV RNA nedetectabil la sfârşitul tratamentului
• 76% SVR (nedetectabil la 72 săptămâni).
• RVR şi EVR conferă predictibilitate pentru SVR.
FA Lambers, K Brinkman, J Schinkel, et al. for MOSAIC (MSM Observational Study of Acute Infection with hepatitis C) study group. Treatment of acute hepatitis C virus infection in HIV-infected MSM: the effect of treatment duration. AIDS 25(10):1333-1336. June 19, 2011.
Predictibilitatea evoluţiei infecţiei HCV în funcţie de gena IL28B
În 2009 s-a raportat că polimorfismul unui nucleotid (Single Nucleotid Polimorfism = SNP rs12979860) aparţinând genei care codifică interleukina 28 (sau interferon lambda) are două variante (sau alele) C şi T care se pot combina după trei pattern-uri. CC determină creşterea probabilităţii de clearance viral HCV spontan sau răspuns la tratamentul bazat pe interferon mai bun, TT are o evoluţie mai puţin favorabilă iar CT intermediară. (**)
Infecţia cronică HCV
Ca şi HIV, HCV produce frecvent mutaţii creând o populaţie virală de cvasi-specii care îi dă posibilitatea evitării răspunsului imun al gazdei şi stabilirii unei infecţii cronice.
Frecvent, creşterea citolizei nu se corelează cu gradul inflamaţiei rezultat la puncţia-biopsie hepatică astfel încât 30% din pacienţii cu infecţie HCV pot avea enzime hepatice normale în prezenţa unei afectări hepatice semnificative.
Comunicare la AASLD 2011
Există studii de faza a doua cu un inhibitor analog de uridin-nucleotid-polimerază “PSI-7977” care asociat la tratamentul clasic a determinat obţinerea nedetectabilităţii HCV RNA la peste 80% din pacienţi la două săptămâni şi 100% la trei săptămâni (şi în continuare la ETR) fără efecte adverse serioase. Neaşteptatul rezultat a făcut cercetătorii să iniţieze un mic studiu de monoterapie pentru 12 săptămâni care a dat rezultate similare terapiei combinate.
Studiul PROTON (randomizat, dublu orb, cu control placebo) a înrolat 121 pacienţi naivi cu genotip 1. S-a administrat interferon/ribavirină/ PSI-7977 (200 sau 400mg). RVR a fost 98% indiferent de doză iar ETR la 24 săptămâni a fost 91%. S-a determinat polimorfismul IL28B şi s-a constatat că la toţi pacienţii cu mutaţii T/T s-a obţinut negativarea HCV RNA la trei săptămâni cu SVR 100%. (***)
Legendă:
(*) L Barrett, M Gallant, C Howley, et al. Stronger hepatitis C virus-specific CD8(+) T-cell responses in HIV coinfection. Journal of Viral Hepatitis 18(3):170-180. March 2011
(**) NI Rallon, V Soriano, S Naggie, et al. IL28B gene polymorphisms and viral kinetics in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients treated with pegylated interferon and ribavirin. AIDS 25(8):1025-1033. May 15, 2011.
P Labarga, P Barreiro, JA Mira, et al. Impact of IL28B polymorphisms on response to peginterferon and ribavirin in HIV-hepatitis C virus-coinfected patients with prior nonresponse or relapse. AIDS 25(8):1131-1133. May 15, 2011.
P Barreiro, JA Pineda, N Rallón, et al. Influence of interleukin-28B single nucleotide polymorphisms on progression to liver cirrhosis in human immunodeficiency virus-hepatitis C virus-coinfected patients receiving antiretroviral therapy. Journal of Infectious Diseases 203(11):1629-1636. June 1, 2011.
(***) From Medscape Gastroenterology A ‚Newer’ Era of HCV Therapy Begins? William F. Balistreri, MD Authors and Disclosures Posted: 12/16/2011
November 9, 2011 (San Francisco, California) — An interferon-free regimen for the treatment of infection with hepatitis C virus (HCV) might soon be available, according to data from the ELECTRON trial, presented here at The Liver Meeting 2011: American Association for the Study of Liver Diseases 62nd Annual Meeting.