EnglishGermanRomanian

Totul despre Interferon – Free

Totul despre Interferon – Free

Totul despre Interferon Free

Dr. Nicoleta Claudia Cimpoeru
medic primar C.M.D.T.A.M.P. București, Academia Română

Totul despre Interferon Free

Tratamentul Interferon-free – experiența românească

Contractul cost-volum și contractual cost-volum-rezultat sunt mecanisme prin care se asigura creșterea acesului populației la terapie, condiții de eficiență, sustenabilitate financiară și de predictibilitate a costurilor din sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Contractul cost-volum presupune ca (DAPP) deținătorul autorizației de punere pe piață se angajaza sa furnizeze gratuit un numar determinat de unități, pentru un numar determinat de pacienți pe o unitate de timp în condiții specifice sau se angajează să furnizeze medicamentul inclus în Listă cu un anumit preţ negociat, pentru o anumită categorie de pacienţi, pe o anumită perioadă de timp.

Sunt considerate contracte cost-volum-rezultat următoarele:

  • contracte în care deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă (DAPP) se angajează să furnizeze gratuit un număr determinat de unităţi, pentru un număr determinat de pacienţi, pe o anumită perioadă de timp, în condiţia atingerii unei ţinte terapeutice stabilite;
  • contracte în care deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă (DAPP) se angajează să furnizeze medicamentul inclus în Listă cu un anumit preţ negociat, pentru o anumită categorie de pacienţi, pe o anumită perioadă de timp, în condiţia atingerii unei ţinte terapeutice stabilite.

În ceea ce privește regimul juridic – se menționează actele care sunt importante în acest domeniu, în ordine cronologică:

  •  Art. 12-18 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unor contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii.
  • Ordinul nr. 861/2014 pentru aprobarea criteriilor şi metodologiei de evaluare a tehnologiilor medicale, a documentaţiei care trebuie depusă de solicitanţi, a instrumentelor metodologice utilizate în procesul de evaluare privind includerea, extinderea indicaţiilor, neincluderea sau excluderea medicamentelor în/din Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, precum şi a căilor de atac.
  • Ordinul nr. 3/1/2015 privind modelul de contract, metodologia de negociere, încheiere şi monitorizare a modului de implementare şi derulare a contractelor de tip cost-volum/cost-volum-rezultat.

În ceea ce privește Negocierea și încheierea contractului, au fost inițiate la 10.06.2015  și finalizate la 09.09. 2015 între:

  • Comisia de negociere formată din 7 membrii: 2 MS, 1 ANMDM, 4 CNAS;
  • Deținătorii de autorizație de punere pe piață (DAPP) a moleculelor cu indicație în tratamentul fără interferon
  • pe parcursul negocierii au fost consultări cu Consiliul Concurenței, în vederea respectării cadrului de reglementare în domeniul practicilor concurențiale;
  • au fost 33 de ședințe de negociere directă;
  • convocările firmelor s-au efectuat în același timp și s-a utilizat același mod de transmitere a invitațiilor;
  • negocierile s-au purtat simultan sau la 1-2 zile;
  • după termenul legal de 15 zile s-a depus documentația pentru încheierea contractului, CNAS a elaborat contractul și s-a încheiat contractul cu DAPP câștigătoare.
  • CNAS plătește doar tratamentul pacienților la care se obține rezultat terapeutic;
  • (DAPP) deținătorul autorizației de punere pe piață suportă costurile:

                – viremiilor de inițiere și finale;

                – genotipării;

                – fibromaxul-ului;

                – programului de monitorizare al pacienților pentru a garanta rezultatul medical;

                – după încheierea contractelor, s-a adoptat H.G. nr. 877/2015 prin care medicamentul a fost inclus condiționat în lista de medicamente compensate și gratuite, aprobate prin H.G. nr. 720/2008;

                – contractual a intrat în vigoare în noiembrie 2015, s-a încheiat pe o perioadă de un an, pentru un număr de  5000 de pacienți;

Protocol terapeutic

DCI Ombitasvirum +  Paritaprevirum + Ritonavirum

DCI Dasabuvirum

– protocolul terapeutic a fost aprobat prin Ordinul nr. 1379/1023/2015 privind modificarea şi completarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008;

Criterii de includere în program

– Fibroza 4 – Criteriu care a ridicat cele mai multe nemulțumiri în randul pacienților. De ce? Pentru faptul că erau pacienți care se știau cu ciroză hepatică, adică Fibroză F4, și atunci când au trebuit să facă analizele pentru dosar au avut surpriza să nu mai fie fibroza F4 pe care o știau. Analizele care au fost făcute după voucher, nu se corelau întodeauna cu datele clinice ale pacientului, adică erau pacienți cu criterii de hipertensiune portală, cu varice esofagiene, dar la analiza era un rezultat de F1, F2, sau pacienți care făcuseră puncție biopsie înainte aveau criterii de ciroză hepatică cu punți de fibroză și noduli de regenerare dar pe FIBROMAX aveau cu totul altă valoare și de aici, din cauza acestor discrepanțe au fost foarte multe nemulțumiri, mulți pacienți nu au putut primi tratament din acest motiv.

Vreau să reamintesc ca puncția biopsie hepatică este o alta metodă de determinare a fibrozei, este acceptată de protocol, este inclusă în protocol, este o metodă întradevăr invazivă pentru pacient, iar in 1% din cazuri sunt șanse să conducă la accidente – cel mai frecvent – hemoragia la locul puncției, dar poate ofei un grad mai mare de acuratețe.

Restul criteriilor de includere în cadrul terapiei cu interferon free

  • – ARN VHC cantitativ indiferent de valoare
  • – Transaminaze serice indiferent de valoare
  • – Hemograma
  • – Creatinina serică
  • – Albumina serică
  • – Bilirubina
  • – INR – nu au ridicat probleme

Alfa fetoproteina – inițial în protocol era prevazută o valoare normală – Alfa fetoproteina excludea pacientul din program, ulterior s-a revenit și doar dacă Alfa fetoproteina are valori foarte mari și dacă pe imagistica RMN, CT exista o formațiune cu caracteristici de hepato-carcinom.

Pacienții care aveau ciroză hepatică decompensată stadiu B, C, erau excluși din tratament pentru ca au fost 26 de cazuri grave din care 10 pacienți au decedat și pentru siguranța pacienților, cei care aveau ciroza child, cu mai mult de 6 puncte, au fost excluși.

Durata tratamentului – a fost de 12 saptamani, se refererea la genotipul 1b (pentru ca noi aveam pacienți în general cu genotipul 1b) – 24 săptămâni – genotip 1a și cazuri sporadice de genotip 4.

Totul despre Interferon Free

Monitorizarea și întreruperea tratamentului

Monitorizarea

  • – în prima luna – hemoleucograma
  • – la dousprezece săptămâni – AST, ALT, ARN VHC
  • – după dousprezece săptămâni – ARN cantitativ

 Intreruperea

– tratamentul se întrerupe dacă apare ciroză decompensată cu sau fără creșterea nivelurilor bilirubinei sau /și transaminazelor. Pacienții atunci când au semnat consimțământul informat au luat la cunoștință că intreruperea tratamentului poate să ducă rezistență și la alte medicamente de tip interferon-free. Orice reacție adversă care apare nu trebuie să îl conducă pe pacient să își întrerupă singur tratamentul, ci trebuie să se adreseze medicului, și acesta decide ce atitudine trebuie să se ia și numai medicul decide dacă se intrerupe tratamentul. În ciuda acestui lucru, au fost pacienți care din proprie inițiativă au înterupt tratamentul.

Răspuns și eșec terapeutic

Se consideră – Răspuns terapeutic – ARN VHC nedectabil la sfârșitul tratamentului.

Răspuns terapeutic susținut – virus nedectabil la sfărșitul tratamentului și la dousprezece săptămăni de la terminarea tratamentului.

Eșec terapeutic – viremia detectabilă la sfârșitul tratamentului.

Recădere – viremie nedectabilă la sfărșitul tratamentului dar detectabilă la dousprezece săptămăni de la terminarea tratamentului.

În cazul în care pacientul are viremie detectabilă la sfârșitul tratamentului, dar nedetectabilă la 12 săptămâni – nu este prevazută în protocol această situație – și practic, nici conduita medicului nu este bine stabilită.

Contraindicații

  • ciroze decompensate
  • ciroze cu noduli displazici – dar la cirozele care au noduli displazici dar au fost tratate specific și nu au semne de recădere se poate administra medicamentul.
  • ciroze cu componentă etanolică dacă pacientul nu este în abstinență de cel puțin trei luni.
  • la pacienții care fac tratament cu următoarele medicamente iar acestea nu pot fi întrerupte pe durata tratamentului antiviral: substraturi CYP 3 A4, inductori enzimatici, inhibitori CYP 3A4, inhibitori CYP 2 C8, medicamente care în conformitate cu rezumatul caracteristicilor produsului diminuează sau împiedică obținerea rezultatului medical.

Pacienții care au făcut tratament anterior antiviral

Pacienții care au făcut tratament anterior antiviral si care au avut:

  • – lipsă de răspuns
  • – răspuns parțial (viremie detectabilă la șase luni de la terminarea tratamentului)
  • – pierderea răspunsului în cursul tratamentului (breakthrough)

– recăderea (pozitivarea viremiei după ce se obținuse viremie nedectabila la șase luni de la terminarea tratamentului)

Situatii particulare – Coinfecții și atenționări special

Coinfecție VHC și VHB

  • – infecția VHB să fie  controlată de tratament sau  să nu necesite tratament DNA VHB mai mic de 2000 U/ml

Coinfecția HIV

  • – RNA HIV mai mic de 50 copii/ml sub terapie sub terapie ARV de minim trei luni și compatibilă ca interacțiunii medicamentoase

Atenționări speciale în ce privește interacțiunile medicamentoase atât în ce privește interzicerea asocierii de anumite medicamente dar și riscul de reacții adverse ale medicamentelor retrovirale.

Recurența postransplant

– particularități –

  • – doza de ribavirina 600-800 mg/zi

– durata tratamentului:

  • – genotipul 1b -24 săptămăni
  • – genotip 4 -12 săptămăni fără ciroză
  • – genotip 4 – 24 săptămăni cu ciroză compensată

Contraindicatie administrare interferon free in Fibroza F3 – conform protocol therapeutic.

Pacienții cu hepatită cronică naivi sau experimentați care prezintă afecțiuni ce contraindică tratamentul antiviral care conține interferon:

  •  depresie severă necontrolată medicamentos
  •  bolnavi cu psihoze sau epilepsie aflați sub tratament
  • boli autoimune: poliartită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, dermatomiozită, polimiozită, vasculite simptoatice
  • diabet zaharat tip 1 dezechilibrat cu hemoglobina glicozilată constant crescută (2 determinări în ultimul an mai mare de 8%)

Totul despre Interferon Free

Concluzii

– Evaluarea rezultatelor contractului cost-volum-rezultat 2015-2016

– Perspective terapeutice cu alt tip de fibroze

 Rezultatele au fost peste asteptarile firmei producatoare de medicament interferon free, ceea ce ar face sa deschida usa perspectivelor terapeutice si cu alte medicamente pentru pacientii care au alte stadii ale fibrozei, pentru pacienti care au un genotip 2, 3 care nu sunt prevazuti in actualul protocol, si care prcatic, chiar daca au fibroza F4 nu pot face tratament si de ce nu, pentru pacientii cu ciroza hepatica decomensata carora trebuie sa le acordam si lor o sansa.

 

2016-10-25T06:36:20+00:00