Dr. Gheorghe Preda, medic primar obstetrică-ginecologie

Spitalul Clinic de obstetrică şi Ginecologie “Dr. I.A. Sbarcea” Braşov

 Hepatitele acute virale cu virus tip A, B, C, D, E şi G (cel mai probabil că sunt mai multe) nu sunt frecvent întâlnite în sarcină, neavând o predilecţie specială pentru femeia gravidă, dar reprezintă una din cele mai serioase infecţii din sarcină. Cel mai frecvent tip de hepatită acutăcare este întâlnit în sarcină este hepatita tip B, care se răspândeşte în principal prin sânge şi produse de sânge contaminate, contact sexual şi ace contaminate.

O mare proporţie din infecţiile cu oricare tip de virus este reprezentată de formele asimptomatice (mai ales în caz de infecţie cu HVA, unde peste 80% din cazuri sunt asimptomatice). Totuşi, hepatitele acute virale sunt cea mai frecventă cauză de icter în timpul sarcinii, dar, în general, nu cresc riscul de apariţie a unor complicaţii ale sarcinii şi nici nu sunt teratogene.

Există o formă de infecţie extrem de severă, hepatita fulminantă, care poate fi determinată de toate tipurile de virus, dar peste 85% din cazuri apar în infecţiile cu HBV. Incidenţa hepatitei fulminante în sarcină este de 66 de ori mai mare decât în afara sarcinii, apare mai ales în ultimul trimestru şi este extrem de periculoasă, pentru că determină moartea fătului în uter, naştere prematură şi asfixie neonatală.

Evoluţie clinică

Din totalul hepatitelor acute virale, aproximativ 40% sunt determina te de virusul tipA (HAV), 30% de virusul de tip B (HBV), 25% de virusul tip C (HCV) iar celelalte tipuri de a pro ximativ 2%. Hepatita acută virală de tip E este foarte rară (dar tendinţa este crescătoare şi în caz de hepatită acută virală trebuie să ne gândim şi la acest tip) şi este o boală “de import” fiind cazuri izolate la persoane care au călătorit în zone endemice (Asia Centrală şi sud-estică, Orientul Mijlociu, Africa, Mexic), reprezentând sub 1% din toate cazurile de hepatită acută.

Evoluţia clinică a majorităţii hepatitelor infecţioase virale nu este influenţată de existenţa sarcinii, cu ex cepţia hepatitei determinate de virusul tip E, care are o evoluţie mai severă (mortalitatea poate ajunge la 25%).

Tratamentul infecţiei cu HBV în timpul sarcinii cu antivirale (în special lamivudine şi tenofovir) trebuie avut în vedere, dar trebuie discutat cu pacienta şi raportul riscuri/beneficii trebuie bine evaluat. Beneficiile terapiei par să fie mai pronunţate în caz de viremie maternă mare şi trebuie început în trimestrul trei de sarcină.

Modalităţi de transmitere

Virusul poate să ajungă la făt, de la o gravidă infectată, pe tot parcursul sarcinii sau în timpul naşterii prin mai multe modalităţi: a) microtransfuzii de sânge matern în circulaţia fătului transplacentar, b) infecţia în caz de rupere a membranelor, c) înghiţirea de către făt a sângelui matern, a lichidului amniotic sau a conţinutului vaginal în timpul trecerii prin canalul de naştere d) contaminarea unor leziuni ale fătului dacă se foloseşte forcepsul sau vidextracţia.

Pentru că operaţia cezariană ar putea evita aceste căi de transmitere, în ultimul timp se sugerează că naşterea prin intervenţie chirurgicală, înainte de debutul travaliului şi de rupere a membranelor, ar scădea transmiterea virusului de la mamă la copil.

Rata de transmitere a virusului de la mamă la făt pe parcursul sarcinii depinde de tipul virusului. Acest risc este şi mai mare dacă gravida prezintă şi o coinfecţie cu HIV sau dacă se droghează. Transmiterea in utero a HVA este extrem de rară, dar transmiterea perinatală poate să apară. În schimb, peste 70% din gravidele cu HVG şi 60% din gravidele care fac o infecţie acută cu HVB chiar înainte sau în timpul naşterii vor transmite virusul la făt/nou-născut.

Transmiterea de la ma mă la copil a infecţiei cu HVE este în jur de 33-50%. Deşi nu există dovezi că o pe ra ţia cezariană ar scădea transmiterea perinatală a virusului, aceasta ar putea avea beneficii la gravidele cu viremie în momentul naşterii. Pentru hepatita cu virus tip B, transmitera perinetală reprezintă cel mai comun mod de transmitere pe plan mondial. Transmiterea infecţiei se poate produce şi postpartum, datorită contactului strâns, continuu dintre o mamă cu o infecţie acută şi nou-născut.

Alăptare restrictivă

Alăptatul nu este contraindicat la femeile infectate cu virusul tip A, E sau C. În caz de hepatită acută cu HVB, dacă nou născutul este vaccinat, nu există un risc în plus de transmitere a virusului la copil. Infecţia copilului cu HVB, fir prin transmiterea materno-fetală fie contractată după naştere, prezintă o mare probabilitate de a progresa spre o infecţie cronică (fără imunoprofilaxie, până la 90% din copii născuţi din mame AgHBe positive devin purtători ai HBV), care la rândul ei poate duce la hepatită cronică, ciroză hepatică şi carcinoma hepatocelular primar.

De aceea, screeningul gra vi de lor pentru depistarea AcHBs este necesar, cu intenţia de a preveni transmiterea perinatală a HVB. În caz de gravidie AgHBs şi AgHBe-pozitive, administrarea de immunoglobulină anti B (IgHB) previne infecţia intrauterină a fătului şi creşte răspunsul imun la vaccinul administrat nou născuţilor. Se recomandă administrarea de IgHB nou născutului în primele 24 ore după naş tere şi apoi trei doze de vaccin (prima doză tot în primele 24 ore postpartum) în următoarele 6 luni (acest regim are o eficacitate de 95% în prevenirea transmiterii perinatale. Infecţiile cu virusurile he patitice B,C şi D pot evolua spre hepatite cronice. Conform estimărilor recente ale OMS, în lume există două mili arde de oameni infectaţi cu HBV, 360 de milioane care prezintă o infecţie cronică şi aproximativ 600000 mor în fiecare an de boli hepatice determinate de infecţia cu HBV.

Scădere a fertilităţii

Hepatita cronică determinate de infecţia cu HVC are o prevalenţă globală de aproximativ 3% (aproximativ 180 milioane de persoane). La aproximativ 85% din persoanele care au o hepatită acută cu virus tip C, aceasta se cronicizează. Adesea hepatita cronică cu virus C este asimptomatică lung timp, dar duce la ciroză hepatică, şi actualmente reprezintă principala indicaţie de transplant hepatic. Tratamentul, limitat, al acestor două infecţii cronice cu o prevalenţă foarte mare pe plan mondial, este în continuare subiect de dezbateri şi de cercetări intense. Scopul terapiei trebuie să fie controlul şi eliminarea replicării virale. Hepatitele cronice nu constituie contraindicaţie pentru o sarcină, dar acestea determină o scădere a fertilităţii.

Existenţa unei sarcini la o femeie cu hepatită cronică pune probleme deosebite, aspectele de care medical trebuie să ţină cont sunt: efectele hepatitei asupra mamei şi copilului, efectele sarcinii asupra evoluţiei hepatitei şi asupra eventualelor complicaţii, tratamentul hepatitei cornice pe parcursul sarcinii şi prevenirea infecţiei perinatale. Da că apare o sarcină, aceasta are în general o evoluţie favorabilă care nu diferă de evoluţia la persoanele negravide, dar, deşi nici sarcina nici boala hepatică nu se agravează în mod specific una pe alta, combinaţia lor poate determina complicaţii ale mamei şi copilului, uneori fatale.

Efectul sarcinii asupra hepatitei cronice active, ca şi efectul hepatitei asupra prognosticului sarcinii, depinde de stadiul şi intensitatea bolii. În general sarcina nu agravează evoluţia infecţiei cronice. Riscul de infecţie perinatală este de aproximativ 5-20% pentru copii născuţi din mame cu AgHBs pozitiv, de 70-90% dacă mama este AgHBe pozitivă, şi de 90-100% la femeile pozitive atât pentru AgHBs cât şi AgHBe. Transmiterea verticală este în mare măsură în relaţie cu încărcătura virală maternă. Complicaţii pot să apară în caz de activare a unei infecţii cronice. Infecţiile cronice pot determina avort, preeclampsie, naştere prematură, greutate mică la naştere, detresă respiratorie, nevoia de terapie intensive neonatală.

În hepatitele virale cronice alăptatul este sigur şi nu este contraindicat, ca şi în cele acute, decât dacă mama prezintă ragade la mamelonare sau alte leziuni locale.