Infecțiile cu virusurile hepatitice B sau C reprezintă o patologie severă care poate complica evoluția unei sarcini. Având în vedere potențialul evolutiv al acestor afecțiuni în perioada de graviditate precum și riscul de afectare a prognosticului materno-fetal, este esențială efectuarea testelor de screening încă din cursul primului trimestru de sarcină.

Monitorizarea sarcinii la aceste paciente necesită un plus de atenție, precum și managementul interdisciplinar al cazului împreună cu medicul de medicină internă, gastroenterolog sau de boli infecțioase.

Trebuie menționat ca, în cazul acestei categorii de gravide, diagnosticul prenatal al unor malformații sau boli cromozomiale prin metode invazive de screening (de exemplu, amniocenteza) nu sporește riscul transmiterii de la mamă la făt (transmitere verticală).

PARTICULARITĂȚI ALE INFECȚIEI CU VIRUSUL HEPATIEI B ÎN SARCINĂ

Riscul de transmitere la făt al hepatitei virale B (HVB) depinde de momentul infectării materne. Acest risc este maxim atunci când circumstanțele infectante survin în apropierea momentului nașterii. Infecția intrauterină este condiționată de factori multipli cum sunt vârsta gestațională, integritatea placentară, nivelul încărcării cu ADN viral a sângelui matern, precum și de o anumită susceptibilitate genetică fetală.

PRENATAL

Strategia de prevenție a transmiterii verticale a infecției presupune următoarele măsuri:

1. Se recomandă screening-ul serologic al tuturor pacientelor aflate în primul trimestru de sarcină (primele 14 săptămâni), la fiecare dintre sarcini, prin determinarea titrului antigenului HBs (Ag HBs – marker al infecției cu virusul hepatitic B) indiferent de statusul determinărilor anterioare.​

2. Dacă pacientele au partener sexual cu antigen HBs pozitiv sau dacă practica abuzul de substanțe injectabile se va face re-testare periodică pentru Ag HBs.

Odată depistat statutul de purtător al antigenului HBs (AgHBs pozitiv) trebuie demarată evaluarea statusului de purtător sănătos/ infecție acută/ cronică, pentru a se decide dacă este suficientă monitorizarea periodică a gravidei sau este oportună inițierea tratamentului de specialitate.   

Algoritmul de evaluare presupune efectuarea unor teste ce apreciază statusului funcției hepatice. Testele serologice hepatice servesc pentru confirmarea diagnosticului de hepatită virală de tip B și cuantificarea riscului de transmisie verticală prin determinarea încărcării serice virale (ADN VHB) care este cel mai bun indicator al replicării virale active. 

Inițierea tratamentului se realizează la indicația medicului specialist gastroenterolog. Administrarea terapiei antivirale la pacientele gravide este permisă și se realizează în scopul scăderii riscului transmiterii verticale în perioada intrauterină sau perinatală. Aceste medicamente pot determina stoparea multiplicării virale și intrarea într-o perioadă de remisie a bolii.

CALEA DE NAȘTERE

Rata transmiterii materno-fetale a infecției nu este influențată de calea de naștere aleasă (vaginală sau prin secțiune cezariană). Din acest motiv, secțiunea cezariană electiva („profilactică”) nu este recomandată.

POSTNATAL

Profilaxia neonatală antihepatitică

Cercetările au dovedit legătura certă dintre infecția cu virusul hepatitic B și incidența cancerului hepatic dovedindu-se o scădere semnificativă a incidenței acestei patologii după instituirea programelor naționale de imunizare.

Practic, introducerea vaccinării profilactice de masă împotriva hepatitei B a fost recomandată de Organizația Mondială a Sănătății încă din 1991. În țările în care vaccinarea a fost introdusă prin programele naționale de imunizare, s-a înregistrat o scădere remarcabilă a incidenței hepatitei B la nou-născuți, copii și adolescenți.

Se recomandă administrarea unei prime doze de vaccin anti-hepatită B la toți nou-născuții în primele 72 de ore de la naștere, indiferent de statusul infectării materne. În cazul copiilor născuți din mame infectate cu virusul hepatitei B se va administra suplimentar și imunoglobulina anti-hepatita B în primele 12 ore postnatal.

Următoarele două doze ale vaccinului antihepatitic se vor administra la 1-2 luni și, respectiv, 6 luni de la naștere.

Pentru a determina eficiența vaccinării, la copiii mamelor cu antigen HBs pozitiv, se recomandă testarea prezenței infecției între 9-28 luni postpartum.

Alăptarea la sân este încurajată la mamele cu hepatită virală B, având în vedere că nu s-a raportat transmiterea virusului prin laptele matern. Se recomandă însă protejarea minuțioasă a mameloanelor împotriva apariției ragadelor și fisurilor care pot aduce nou-născutul în contact cu sângele matern.

PARTICULARITĂȚI ALE INFECȚIEI CU VIRUSUL HEPATIEI C ÎN SARCINĂ

Riscul transmiterii verticale pentru hepatita C este maxim, ca și în cazul hepatitei B, în cursul travaliului și nașterii, fiind direct proporțional cu nivelul încărcării virale materne. Conform datelor furnizate de Colegiul Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor din Marea Britanie (RCOG), rata de transmitere verticala este de aproximativ 4%.

Spre deosebire, însă, de hepatita B, în cazul infecției cu virus hepatitic C, nu există un vaccin care să împiedice transmiterea acestei infecții. Există însă o serie de recomandări de ordin comportamental, dintre care cel mai important aspect îl reprezintă evitarea contactului cu produse biologice ale indivizilor infectați cu virus hepatitic C.

În general, sarcina nu influențează semnificativ cursul unei infecții acute/cronice cu acest tip de virus. În sens invers, infecția cu virus hepatitic C poate afecta prognosticul materno-neonatal putând conduce la apariția a numeroase complicații materne sau fetale (creșterea riscului apariției colestazei de sarcină, a nașterii premature, a rupturii premature a membranelor amniotice sau chiar a hipotrofiei fetale).

PRENATAL

Măsuri preventive – asemănător hepatitei B, screening-ul serologic pentru hepatita C este recomandat încă din primul trimestru de sarcină.

Măsuri igieno-dietetice recomandate gravidelor infectate cu virus hepatitic C:

1. abținerea de la consumul de alcool

2. evitarea medicamentelor hepatotoxice

3. evitarea împrumutării obiectelor de uz personale (periuțe de dinți, lame de ras).

Investigațiile de laborator specifice, necesare pentru conturarea tabloului infecției cu virus hepatitic C sunt dozarea anticorpilor anti HCV și a încărcăturii virale (ARN HCV). Viremia maternă (nivelul ARN HCV în sângele matern) în preajma momentului nașterii este un factor determinant pentru transmiterea de la mamă la făt.

Inițierea terapiei se face, ca și în cazul hepatitei B, la recomandarea medicului gastroenterolog. Terapia combinată standard pentru pacientele negravide constă în administrarea de interferon și ribavirina. În cazul interferonului, în urma administrării acestuia la pacientele gravide, nu s-au raportat efecte adverse asupra produsului de concepție. Administrarea ribavirinei este însă contraindicată pe parcursul sarcinii și la partenerii gravidelor din cauza frecvenței crescute de raportare a efectelor teratogene.

CALEA DE NAȘTERE

Ca și în cazul infecției cu virus hepatitic B, rata transmiterii materno-fetale a infecției nu este influențată de calea de naștere aleasă (vaginală sau prin secțiune cezariană). Din acest motiv, secțiunea cezariană electiva („profilactică”) nu este recomandată.

POSTNATAL

Deoarece virusul hepatitic C nu se transmite prin laptele matern, alăptarea la sân este încurajată. Copiii vor fi testați pentru punerea în evidenta a unei potențiale infecții după vârsta de 18 luni.

Autor:

Prof. Dr. Florin STAMATIAN

Member of the Romanian Academy of Medical Sciences
Head of the Obstetrics-Gynaecology I Clinic, County Emergency Hospital Cluj-Napoca
Director, Mother and Child Department, University of Medicine and Pharmacy "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca 
President, Romanian Society of Obstetrics and Gynaecology
Past President, South East European Society of Perinatal Medicine

3-5 Clinicilor Str, 400006
Cluj-Napoca, Romania 
phone 0040 264 450115; 0040744535977;
fax: 0040 264 450115