Dr. Gabriel MORARU, Brașov

Fibroza hepatică reprezintă o modificare anatomică şi histologică a ţesutului hepatic cu caracter progresiv, apărută ca un proces cicatriceal în urma distrugerii celulelor hepatice în procese inflamatorii de diverse cause (infecţioase, toxice, metabolice, autoimune).
Scopul evaluării fibrozei hepatice este în primul rând de a documenta existenţa acestei leziuni şi apoi de a măsura extensia ei precum şi evoluţia în timp (cu sau fără tratament). De asemeni, este o metodă de screening (evaluarea unui grup mare de subiecţi) în afecţiuni hepatice cu potenţial fibrozant.

Metodele de evaluare a fibrozei hepatice cuprind mijloace invazive (puncţia biopsie hepatică-PBH) şi noninvazive (teste serologice şi metode imagistice).

    ‚Puncția biopsie hepatică
PBH este o metodă de obţinere a unui fragment de ţesut hepatic prin înţeparea ficatului cu un ac special.Tehnica a fost introdusă in 1883 de catre Paul Erlich însă a devenit de utilizare frecventă şi eficientă începând cu anul 1958 când Menghini a aplicat tehnica “one second aspiration” (practic fragmentul de ţesut hepatic se obţine cu un ac special prin combinarea unei tehnici de tăiere prin introducerea acului în ficat  cu aspirarea concomitentă a ţesutului în lumenul acului).
Punția biopsie hepatică se poate efectua folosind mai multe tehnici:
1. PBH transparietală neghidată a avut şi are încă o largă răspândire în evaluarea modificărilor histopatologice în afecţiuni hepatice difuze.Tehnica necesită instrumentar minimal, se poate aplica şi în condiţii de ambulator sau spitalizare de zi. Constă în introducerea acului de puncţie printr-un spaţiu intercostal la baza hemitoracelui drept după o prealabilă dezinfecţie şi anestezie locală.
Dezavantajul metodei neghidate constă în faptul că poate genera unele accidente (lezare de vase sanguine,  căi biliare, plămân, colon).
2. PBH transparietală ghidată ecografic sau computer tomografic beneficiază de ghidarea acului în timpul puncţiei pentru a evita lezarea altor organe sau structură anatomice (deasemeni metoda de elecţie în afecţiuni hepatice focale).
3. PBH prin cateterizarea venei hepatice necesită aparatură sofisticată şi personal supra specializat şi de aceea nu se practică de rutină în evaluarea fibrozei hepatice.
4. PBH prin laparascopie sau laparatomie (în timpul actului chirurgical) este mai mult de uz incidental (descoperirea intraoperatorie a unor leziuni hepatice macroscopic sau necesitatea unei intervenţii chirurgicale la un pacient cu hepatopatie cunoscută la care nu se dispunea de o evaluare histopatologică).
Fragmentul obţinut la PBH trebuie să conţină cel puţin 8 spaţii porte (spaţial port-noţiune de histologie hepatică desemnând o zonă de formă stelată situate între lobulii hepatici ce conţine o ramificaţie a arterei hepatice şi a venei porte, un canal biliar şi vase limfatice) deziderat îndeplinit de un fragment de 25 mm lungime.  Ideal ar fi de obţinut un fragment de 40 mm ce conţine 11-12 spaţii porte.

Avantajele PBH constau în faptul că evaluează în mod direct modificările histopatologice legate de fibroză (stadiul bolii) şi necroinflamaţie (activitatea bolii) exprimate prin diverse scoruri anatomopatologice (METAVIR, KNODELL, ISHAK).

 Dezavantajele PBH:
• Obţinerea de rezultate variabile în cazul neuniformităţii leziunilor în totalitatea organului (ficatului) aceasta putând duce la subevaluarea leziunilor aflate în cercetare.
• Incidente şi accidente mergând de la durere la locul puncţiei la sângerare, puncţionarea altor organe (plămân, colecist, colon, etc), infecţie, sincopa vagală (chiar deces în cazuri extreme de rare).
• Teama pacienţilor de manoperă şi implicit acceptarea cu dificultate a repetării PBH cu ocazia controalelor.
Contraindicațiile PBH sunt costituite din tulburări grave de hemostază şi coagulare sanguine, ascită, stare septică, insuficienţă cardiorespiratorie severă.

 Metode serologice
Cercetătorii în domeniul hepatologiei au căutat mereu metode alternative, neinvazive de investigaţie care să înlocuiască PBH. Şcoala franceză de hepatologie este consecventă  în a căuta metode alternative la PBH.
Ca istorie recentă putem cita cercetările profesorului Poynard (1991) de a asocia într-un algoritm mai mulţi parametri biologici pentru a obţine un test echivalent PBH . Ulterior au fost dezvoltate Fibrotestul (Imbert 2001) şi Hepascore (Adams 2005).

   În prezent se folosesc două metode:
    FIBROTEST-ACTITEST şi FIBROMAX.

FIBROMAX este un test dezvoltat de firma Biopredictive, ce conţine o combinație de cinci teste neinvazive (Fibrotest, Actitest, Steatotest, Ashtest, Nashtest) care au la bază un algoritm care combină markeri biochimici  (alfa 2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, gamma GT, TGO, TGP, bilirubina totală, glicemia, colesterolul, trigliceridele) cu vârsta, sexul, greutatea şi înălţimea pacientului. Rezultatul se exprimă pe nişte benzi grafice de la F0-F4 (fibrotest), 0-3 (actitest), S0-S3(steatotest), H0-H3 (ashtest-leziuni induse de alcool), N0, N1, N2 (nashtest-steatohepatita nonalcoolică).
Rezultatele FIBROMAX se corelează în peste 80% cu PBH. Oferă o diferenţiere bună între stadiile F0 şi F4 şi este mai puţin sensibil la diferenţierea stadiilor F1, F2, F3.
FIBROMAX nu se poate aplica în caz de hemoliză, ictere congenitale, hepatita acută, dislipidemie severă.

    Metode imagistice

Există mai multe metode imagistice de evaluare a fibrozei hepatice, dar dintre acestea se practică de uz current  ELASTOGRAFIA. Aceasta constă în măsurarea elasticităţii hepatice cu un aparat lansat de firma Echosens-Fibroscan.
Metoda se bazează pe constatarea că fibroza hepatică progresivă scade elasticitatea hepatica, fenomen ce poate fi măsurat cu un aparat cu ultrasunete. Rezultatele se exprimă în KiloPascali (Kpa) echivalentă cu scorurile exprimate în METAVIR, fiind următoarele:
• F0-F1 1 până la 7,1Kpa
• F2 7,1 până la 9,5Kpa
• F3 9,5 până la 1Kpa
• F4 peste 13Kpa
Avantajul metodei constă în faptul că evaluează o cantitate de ţesut hepatic de câteva sute de ori mai mare decât PBH , rezultatul este obţinut pe loc.
Valoarea predictivă a metodei este 80% pentru F2, 90% pentru F3, 95-97% pentru F4. Nu se poate aplica în caz de ascită, sarcină, obezitate morbidă,  spaţii intercostale înguste.
Metodele neinvazive de evaluare a fibrozei hepatice prezintă avantajele că sunt uşor de efectuat, sunt rapide, se pot repeta fără niciun fel de risc.
În momentul actual ambele tipuri de metode (invazive şi neinvazive)  sunt acceptate oficial în evaluarea fibrozei hepatice cu precizarea că a început să crească ponderea celor neinvazive. Probabil creşterea ar fi fost şi mai mare dacă nu ar fi existat limitări legate de preţ (uneori prohibitive pentru multe persoane).
Foarte probabil ca în viitor cel puţin acţiunile de screening să beneficieze de metode neinvazive. La fel de probabil este că şi PBH îşi va păstra rolul în diagnosticul afecţiunilor hepatice focale precum şi în unele afecţiuni difuze.