Dr. Călin Cipăian – medic primar Boli Interne
Clinica Medicală II, Facultatea de Medicină „V. Papilian” Sibiu

 Infecţia cronică cu virusurile hepatitice B şi C se poate însoţi de apariţia unor manifestări extrahepatice Acestea au un spectru larg de exprimare, de la manifestări serologice asimptomatice până la boli organice cu caracter sistemic.

Manifestări extrahepatice în hepatita cronică virală C

Virusul hepatitei C afectează în special ficatul, dar capacitatea sa de fixare pe un receptor celular prezent pe limfocitele B conferă infecţiei un caracter ubicuitar. Astfel se explică de ce manifestările extrahepatice (afectarea altor organe) ale infecţiei cronice virale C sunt mult mai variate şi mai frecvent întâlnite decât în cazul infecţiei cronice virale B.

De ce nu toţi cei infectaţi prezintă şi manifestări extrahepatice? O explicaţie ar fi că terenul gazdei intervine, probabil decisiv, în apariţia acestor fenomene. Manifestările extrahepatice ale infecţiei cronice virale C pot fi întâlnite la nivelul pielii, articulaţiilor, ochilor, sistemului imunitar, sistemului nervos central, rinichilor şi a unor glande endocrine.

Unele afecţiuni sunt mai frecvente şi bine documentate (ex. crioglobulinemia mixtă), iar altele sunt mai rare sau asocierea lor cu hepatita cronică virală C nu este pe deplin demonstrată (ex. manifestări reumatologice, dermatologice, tiroidiene – asocieri întâmplătoare?)

Studiile au demonstrat o incidenţă variabilă a manifestărilor extrahepatice, cuprinsă între 38 – 74%. Un studiu efectuat la personalul medical cu hepatită cronică virală C a arătat că 74% dintre aceştia au prezentat manifestări extrahepatice.

Cele mai frecvente simptome relatate au fost:

–                                 dureri articulare

–                                 parestezii (amorţeală, furnicături) ale membrelor

–                                 dureri musculare

–                                 prurit

–                                 uscăciunea gurii şi ochilor

În studiile efectuate în populaţia generală incidenţa manifestărilor extrahepatice a fost mai mică. Majoritatea celor infectaţi cu virusul hepatitic C nu prezintă niciodată manifestări extrahepatice evidente clinic. Dacă presupuneţi că aveţi unele manifestări extrahepatice care pot fi determinate de virusul hepatitei C, discutaţi cu medicul de familie şi la nevoie cu un medic specialist în acest domeniu.

Se consideră ca VHC poate fi considerat ca agent etiologic cert în cazul crioglobulinemiei mixte esenţiale, glomerulonefritei membranoproliferative şi porfiriei cutanea tarda, pe când pentru alte manifestări: reumatologice, dermatologice, pulmonare, cardiace, endocrinologice, neurologice si hematologice mai sunt necesare studii, unele asocieri fiind, poate, simple coincidenţe.

Crioglobulinemia este una dintre afecţiunile asociate cel mai frecvent cu infecţia cronică virală C. Această afecţiune este caracterizată prin prezenţa în sânge a unor proteine anormale, numite crioglobuline, care precipită reversibil la temperaturi sub 370C şi se redizolvă prin încălzire. Aceste proteine precipită în vasele medii şi mici, împiedicând curgerea sângelui cu afectarea consecutivă a pielii, rinichiului şi sistemului nervos. Detectarea crioglobulinelor se face printr-un simplu test din sânge, dar este important ca sângele să fie păstrat la temperatura camerei si manipulat cu atenţie!

Afecţiunile asociate cu crioglobulinemia sunt vasculitele (inflamaţii ale vaselor), neuropatie periferică (afectarea nervilor periferici), fenomenul Raynaud (mâinile sunt sensibile la temperaturi scăzute şi trec prin faze succesive de paloare, cianoză şi roşeaţă) şi limfoame nonhodgkin (mai multe forme de cancere limfatice).

Tratamentul crioglobulinemiei constă în tratamentul hepatitei cronice virale C (peginterferon şi ribavirină), dar şi în terapie imunosupresoare sau plasmafereză (sângele este circulat extracorporeal, crioglobulinele sunt epurate şi apoi sângele este reintrodus în corp).

Glomerulonefrita membranoproliferativă este o afecţiune renală asociată, de obicei dar nu întotdeauna,  cu crioglobulinemia. Pacienţii prezintă oboseală, edeme şi creşterea tensiunii arteriale. Tratamentul este cel al hepatitei C (fără ribavirină!)

Lichenul plan este o afecţiune a pielii caracterizată prin apariţia unor mici leziuni elevate la nivelul braţelor, trunchiului şi pielii capului. Se asociază descuamare, prurit, căderea părului şi durere. Tratamentul constă în tratamentul hepatitei C şi tratament local cu unguente cortizonice. Limfoamele nonhodgkin sunt un grup de cancere limfatice cu grade de malignitate diferite. Sunt rare, dar frecvenţa lor este mai mare la pacienţii cu infecţie cronică virală C. Tratamentul cu interferon poate duce la remisia acestor limfoame.

Afectarea tiroidiană în cadrul infecţiei cronice virale C poate evolua cu hipofuncţia sau hiperfuncţie. Legătura directă între afecţiunile tiroidei (de obicei hipotiroidism) şi infecţia cronică virală C este neclară, dar bolile tiroidei sunt mai frecvente la aceşti pacienţi comparativ cu populaţia generală. Tratamentul hepatitei C poate induce de asemenea modificări ale funcţiei tiroidiene, dar acestea remit după încetarea terapiei

Sindromul Sicca este o afecţiune caracterizată prin uscăciunea gurii şi ochilor. La aceşti pacienţi virusul hepatitei C este întâlnit mai frecvent comparativ cu populaţia în general.

Diabetul zaharat este determinat de incapacitatea organismului de a metaboliza corect zaharurile. Pacienţii cu infecţie cronică virală C prezintă o incidenţă crescută a diabetului zaharat tip 2 (o formă mai uşoară şi cu evoluţie mai lentă). Rezistența la insulină este o afecţiune caracterizată prin incapacitatea celulelor de a absorbi glucoza, ceea ce duce la o secreţie crescută de insulină la nivel pancreatic. Hepatita cronică virală C induce rezistenţa la insulină, iar rezistenţa la insulină reduce răspunsul la terapia antivirală.

Poliartrita cronică (afectarea reumatică a articulaţiilor) este destul de frecventă şi răspunsul la tratamentul obişnuit cu antiinflamatoare este mai redus. Tratamentul este cel al hepatitei cronice.

Vitiligo este o afecţiune dermatologică caracterizată prin apariţia unor zone depigmentate, cu aspect “geografic”

Manifestări extrahepatice în hepatita cronică virală B

Manifestările extrahepatice sunt mai rare în hepatita cronică virală B, comparativ cu hepatita cronică virală C, fiind prezente la 10-20% dintre pacienţi. Rolul principal revine mecanismelor imunologice. Cantitatea de virus prezent în circulaţie pare, de asemenea, să aibă importanţă.

Poliarterita nodoasă este o vasculită (inflamaţie a vaselor) necrotică, care afectează vasele de calibru mic şi mediu, asociaţia cu virusul hepatitei B fiind constatată în prezent la 7-10% din cazuri. Apare de obicei în primele 6 luni de evoluţie a infecţiei. Tratamentul este antiviral, asociat cu  imunosupresoare.

Glomerulonefrita asociată infecţiei cu virusul hepatitic B, este o boală renală întâlnită mult mai frecvent la copii, comparativ cu adulţii (incidență sub 1%). Pacienţii infectaţi cronic cu virusl hepatitic B pot prezenta şi variate maifestări cutanate şi articulare.

În loc de concluzii

Manifestările extrahepatice ale hepatitelor cronice pot fi motivul prezentării pacienţilor la doctor. Infecţia cronică cu virusul hepatitei C se poate asocia cu o multitudine de manifestări extrahepatice. Rolul infecției cu virusul hepatitei C nu este demonstrat cu certitudine decât in unele dintre acestea. La toţi bolnavii cu infecţie cronică cu virusul hepatitei C este recomandată determinarea unui număr minim de autoanticorpi.

La pacienţii cu boli autoimune este recomandată testarea pentru infecţia cronică de tip VHC. Terapia de prima linie a manifestărilor extrahepatice ale hepatitelor cronice virale este terapia antivirală.