Dr. Motoc Adriana

Medic primar Boli Infectioase

Doctor in Stiinte Medicale

Spitalul de Boli Infectioase Dr. Victor Babes

Bucuresti


Ce stim astazi despre virusul C?

  • Se transmite prin sange
  • Apar si azi noi infectii- toxicomanie, „scandalul dezinfectantilor”?
  • Se cronicizeaza in 80% din cazuri
  • Este o boala silentioasa- FARA SIMPTOME!!
  • Nu exista vaccin eficient pentru prevenire
  • Se vindeca- azi, cu noile tratamente, in proportie de peste 90%

Date generale

  • In Europa exista in jur de 5,5 milioane persoane infectate cu virus C, din care anual 50. 000 pacienti sunt nou diagnosticati
  • Situatia diagnosticului si terapiei difera semnificativ de la stat la stat. De exemplu, in Romania rata diagnosticarii este scazuta (nu exista un plan national strategic de screening), accesul la terapii antivirale de buna calitate este redus (protocol restrictiv)
  • Cati romani sunt infectati? Probabil rata cea mai mare din Europa (intre 3,23 si 4,9% din populatie este infectata cu VHC, in unele zone pana la 7%)

De ce este o problema de sanatate publica?

  • Pacientii fac complicatii: ciroza, cancer hepatic, bolile extrahepatice, care necesita:

— ingrijiri medicale costisitoare (ex transplant hepatic)

–incapacitate temporara sau totala de munca

  • Tratarea infectiei cu VHC este un efort pentru sistemul sanitar, dar investitia este justificata de rezultat: vindecarea
  • Netratarea infectiei creste riscul de raspandire a infectiei prin manevre medicale sau ne-medicale

Cum se transmite boala?

  • Nu: prin aer, contact direct, obiecte (fara sange), imbratisare
  • Rar: cale sexuala, de la mama la copil
  • Cel mai frecvent: sange- transfuzii, manevre medicale sau ne-medicale cu instrumente contaminate cu sange (seringi-droguri, tatuaje, foarfecute, lame ras, tubulatura de dializa, instrumente stomatologice care nu se autoclaveaza, endoscoape, etc)

Ce se intampla dupa infectie?

  • La 1-2 saptamani apar particule virale in sange (viremie pozitiva)
  • La 5- 12 saptamani apar Anticorpi Ac VHC
  • Sub 10% din pacienti fac boala acuta simptomatica si afla ca s-au infectat (oboseala, greturi, varsaturi, icter, dureri de burta, etc); majoritatea pacientilor nu au simptomenici in faza acuta, nici in cea cronica
  • Boala se poate vindeca in 15-20% din cazuri: dispare virusul din sange (viremia nedetectabila), dar persista Ac VHC
  • Cronicizarea infectiei cu VHC; viremie pozitiva la > 6 luni de la momentul infectiei
  • Infectia cronica duce la complicatii: ciroza, cancer de ficat, boli „extrahepatice”(diabet zaharat, depresie psihica, boli autoimune, insuficienta renala, boli cardio-vasculare)

Simptomatologie

  • Boala silentioasa:
  • Nu exista simtome specifice, ficatul “nu doare”; uneori astenie
  • Simtomele apar cand boala se complica:
  • Decompensarea cirozei- ascita, icter, encefalopatie
  • Cancer avansat- metastaze, icter
  • Manifestari extrarenale
  • Boli renale severe (glomerulonefrita)- Insuficienta renala cronica

— Diabet zaharat

–Depresie psihica

–Tiroidita autoimuna

–Alte boli autoimune- crioglobulinemie

–Boli cardio-vasculare

Stabilirea diagnosticului

La cine ne gandim? Persoane cu factori de risc:

  • Varsta (de ex vaccinari nesterile, avorturi nesterile, injectii la domiciliu,etc)
  • Transfuzii sange inainte de 1995
  • Contact in casa cu pacient diagnosticat cu VHC- se face initial pentru toti contactii, ulterior va face anual partenerul sexual
  • Copil nascut din mama cu VHC
  • Toxicomani
  • Persoane cu transaminaze anormale
  • Persoane in dializa cronica
  • Pacienti cu HIV
  • Comportamente sexuale la risc

Cum stabilim diagnosticul?

Metoda cea mai ieftina:

  • Serologia (Ac VHC) arata reactia la infectie, nu infectia
  • Poti sa ai Ac VHC si sa nu ai infectie!
  • Ac VHC nu protejeaza fata de o noua infectie (Reinfectie)
  • Din 2015 prin MF este gratuita pentru gravide; nu este rambursata pentru alte categorii de pacienti (cum ar fi cei cu factori de risc)

Confirmarea infectiei actuale (mai scumpa, nerambursata de Casa de asigurari)

  • Viremia C- calitativ (pozitiv= infectie), cantitativ ( uneori conteaza pentru durata terapiei antivirale, monitorizarea terapie cu Interferon)
  • Viremia este utila pentru stabilirea INDICATIEI DE TRATAMENT (se trateaza pacientii cu viremie pozitiva, cu infectie prezenta)
  • Viremia nu se coreleaza cu severitatea bolii! (de ex, in ciroza viremiile pot fi mici, nu mai sunt celule in care virusul sa se inmulteasca)

Ce facem mai departe?

Evaluare complexa

  • Stadializarea bolii hepatice: Fibroscan,   Fibromax, ARFI (Ciroza F4, Pre-ciroza F3,   boala medie F2, fara fibroza F0F1)

Bolile asociate- Terapii

  • Manifestari extrahepatice: depresie, diabet   zaharat, boli autoimune, boli cardio-  vasculare
  • Complicatii hepatice: ciroza, carcinom  hepatic

Tratam?

  • DA – Toti pacientii cu infectie cronica confirmata prin viremie pozitiva
  • POSIBIL – Pacientii cu infectie acuta?
  • Profilactic? (prevenirea bolii dupa expunere la virus C)
  • NU – Pacientii cu viremie nedetectabila cu Ac VHC pozitivi (vindecati spontan sau cu tratament)

De ce tratam?

  • Nu tratam simptome, boala este FARA SIMPTOME pana in stadiul de complicatii severe
  • Tratam Infectia cu VHC: VINDECARE !!!
  • Prevenim complicatiile si amelioram sau vindecam boala hepatica (daca nu e ciroza severa)

Cu ce tratam?

  • Scheme cu Interferon

–Peginterferon+Ribavirina+/-antivirale directe

— In Romania: pentru F1-F2-F3 (fara contraindicatii la Interferon)

  • Scheme fara Interferon

–Diferite firme au produs medicamente antivirale cu administrare orala

Terapia noua cu antivirale directe

  • Avantaje

–Vindecarea infectiei: > 90%–

–Durata mai scurta: 8 sapt- 12 sapt- 24 sapt (rar)

–Bine tolerat- putine reactii adverse

–Fara Ribavirina in general (cu cateva exceptii)

 

  • Dezavantaje

–Dependenta de concentratie- corectitudinea administrarii (COMPLIANTA)- administrarea orala (uneori imposibila)

–Risc de rezistenta, rezistenta incrucisata intre medicamente

–Pretul?

–Inetractiuni cu medicamente pentru alte boli

Alegerea schemelor de tratament

  • Genotip virus C- in Romania > 90% genotip 1b, rar genotip 1a, 4, altele (de import)
  • Accesul la terapie!!
  • Rezistenta la tratamentul cu antivirale orale (pacienti pretratati)

Aspecte generale legate de tratament

  • Teoretic toti pacientii cu viremie pozitiva ar trebui sa primeasca terapie orala (protocol USA, Canada, Polonia)
  • „Prioritizare” in functie de gravitatea bolii (Fibroza)- in multe tari (accesibilitate redusa)
  • Protocolul din Romania: Tratament pentru F4 si F3 cu contraindicatii la Interferon, cu produse de la o singura firma, cost-volum-rezultat (contract incheiat in septembrie 2016)

Aspecte de clarificat

  • Corectitudinea testelor non-invazive de evaluare a Fibrozei- Erori!
  • Prioritizarea dupa fibroza este corecta?
  • Este corect sa nu avem decat o singura optiune terapeutica?
  • Este util sa tratam ciroze decompensate daca nu urmeaza transplant? (se vindeca numai infectia)
  • Terapia la gravidele depistate cu virus C?
  • Deoarece reinfectia este posibila, se va realiza eradicarea infectiei?
  • Cum vom trata pacientii cu Rezistenta la antivirale?
  • Poate Medicul de Familie sa devina pionul central in depistare si terapie? Putem sa il implicam mai mult?

CONCLUZII

  • Infectia cu VHC trebuie depistata activ inainte de a se complica; boala este asimptomatica!
  • Terapia antivirala, mai ales orala, este foarte eficienta (vindecare) si usor de suportat
  • Terapia antivirala previne complicatiile hepatice si extrahepatice
  • La nivel de societate, recuperarea totala a pacientilor cu infectie cu VHC prin noile terapii eficiente si usor de administrat merita investitia!
  • ¨VIRUSUL C NU TREBUIE SA MAI FIE O SPERIETOARE.
  • ¨PACIENTII, PRIN ASOCIATII, TREBUIE SA LUPTE PENTRU A PRIMI TERAPIA CEA MAI BUNA