EnglishGermanRomanian

Hepatita cronică virală C: Efectele adverse ale terapiei antivirale și aderența la tratament

Hepatita cronică virală C: Efectele adverse ale terapiei antivirale și aderența la tratament

dr. Călin CIPĂIAN, Sibiu

    Tratamentul antiviral standard pentru hepatita cronică virală C constă în administrarea timp de 48 de săptămâni a combinaţiei de peginterferon şi ribavirină. Rezultatele terapiei s-au îmbunătăţit dramatic în ultimii ani, astfel încât chiar şi la pacienţii cu genotipuri virale greu de tratat (genotip 1) rata de eradicare a virusului depăşeşte 50%.
Deşi eficace, terapia antivirală este acompaniată de efecte adverse multiple care influenţează negativ eficacitatea şi siguranţa acesteia, calitatea vieţii şi implicit aderenţa la tratament a pacienţilor. Ca urmare toţi bolnavii trebuie să se pregătească pentru a face faţă cu succes acestor efecte nedorite, sub atenta îndrumare a medicului curant. Diseminarea informaţiilor referitoare la efectele adverse ale terapiei poate influenţa decizia pacienţilor de a începe tratamentul şi progresia în continuarea bolii.
Aproape toţi pacienţii vor prezenta efecte secundare în cursul tratamentului, frecvenţa, tipul şi severitatea acestora fiind variabilă de la individ la individ. Efectele adverse severe pot duce la întreruperea prematură a tratamentului sau la reducerea dozelor de peginterferon şi ribavirină având ca rezultat un răspuns suboptimal (20-30% dintre pacienţi).
Cunoaşterea şi managementul eficient al efectelor adverse permite pacienţilor ameliorarea rezultatelor terapeutice prin creşterea aderenţei la tratament. Aderenţa la tratament este unul dintre factorii esenţiali pentru obţinerea răspunsului virusologic susţinut şi este de finită prin regula 80/80/80 – pentru a asigura şanse maxime de reuşită a terapiei pacientul trebuie să îşi administreze 80% din doza de peginterferon, 80% din doza de ribavirină, mai mult de 80% din durata preconizată a tratamentului.
Efectele adverse ale peginterferonului pot fi împărţite în supresie medulară, simptome pseudogripale, tulburări neuropsihice şi sindroame autoimune. Supresia medulară (afectarea măduvei osoase care produce hematiile, leucocitele şi trombocitele) determină scăderea numărului de trombocite şi leucocite şi necesită uneori reducerea dozelor. Sindromul pseudogripal (febră, frisoane, cefalee, artralgii şi mialgii) survine în primele săptămâni de tratament dar severitatea lui scade cu timpul. Efectele neuropsihice (fatigabilitate, iritabilitate, insomnie, depresie) ridică probleme pacientului şi familiei. Interferonul are proprietăţi imunomodulatorii şi poate induce fenomene autoimune (cel mai frecvent tiroidită autoimună, dar şi hepatită autoimună sau diabet).
Principalul efect advers al ribavirinei este anemia hemolitică care poate duce la reducerea dozelor sau necesită tratament suportiv cu eritropoetină.
Efectele adverse cele mai frecvente (>20%) ale tratamentului antiviral al hepatitei C sunt sintetizate în tabelul 1.

Tabelul 1: Efecte adverse raportate la pacienţii trataţi cu peginterferon şi ribavirină (după Manns, Zeuzem)
_________________________________________
Reacţii adverse        Incidenţă
Cefalee            47-62%
Febră                40-46%
Mialgii                35-37%
Contractură musculară    24-48%
Mialgii                24-34%
Greaţă                35-43%
Pierderea apetitului        21%
Scădere ponderală        29%
Diaree                22%
Alopecie            21-36%
Exantem/ dermatită        20-24%
Inflamaţie la locul injectării    25%
Prurit                25-29%
Dispnee            26%
Fatigabilitate            48-64%
Insomnie            33-44%
Iritabilitate            24-35%
Depresie            22-31%
________________________________________

O clasificare pragmatică a efectelor adverse, sub aspectul severităţii şi frecvenţei,  le împarte astfel:
• efecte adverse uşoare cu apariţie precoce şi care nu necesită reducerea dozelor (40-90%)
• efecte adverse severe care pot determina reducerea dozelor sau abandonarea terapiei (2-10%)
• efecte adverse foarte severe, ameninţătoare de viaţă sau ireversibile (0,1-1%)

    Managmentul efectelor adverse
Optimizarea schemelor terapeutice şi tratamentul individualizat funcţie de genotipul viral (cei infectaţi cu genotipul 1 sau 4 trebuie trataţi cel puţin 48 săptămâni, iar cei cu genotipul 3 sau 2 pot încheia tratamentul după numai 24 săptămâni), nivelul viremiei (cei cu încărcare virală bazală peste 600 000 UI/ml ARN VHC şi răspuns virusologic rapid pot fi trataţi numai 24 săptămâni),  precum şi evaluarea kineticii virale prin răspunsul virusologic rapid (ARN-VHC nedetectabil după 4 săptămâni de terapie), răspunsul virusologic precoce (complet ARN-VHC nedetectabil după 12 săptămâni de terapie, sau parţial scăderea ARN-VHC ≥2 log10 după 12 săptămâni de terapie) sunt factori care pot reduce durata tratamentului şi efectele adverse. Alţi factori proprii fiecărui pacient influenţează rezultatul terapiei: gradul de fibroză hepatică, obezitatea, vârsta, aderenţa la tratament, existenţa unor co-infecţii (în special HIV sau virusul hepatitei B).
Tratamentul trebuie început într-un moment „bun” pentru pacient, cu evitarea evenimentelor personale, familiale şi profesionale stresante, dar în condiţiile existenţei unei liste de aşteptare determinată de constrângerile bugetare acest lucru nu este totdeauna posibil în România. Paradoxal existenţa listei de aşteptarea are şi un efect favorabil, timpul petrecut în aşteptarea aprobării terapiei putând fi folosit pentru educaţia pacienţilor şi gradul de motivaţie al pacienţilor fiind mai ridicat. Înainte de iniţierea terapiei pot fi luate următoarele măsuri:
• scăderea în greutate pentru pacienţii obezi
• adoptarea unui stil de viaţă sănătos (abandonarea fumatului şi a consumului de alcool, aport adecvat de lichide, exerciţiu fizic)
• îngrijirea pielii şi tratamentul dermatozelor
• îngrijirea danturii şi asanarea focarelor dentare
• instruirea pacienţilor la vârsta fertilă şi a partenerilor lor asupra teratogenicităţii terapiei (planificare familială, folosirea a două metode contraceptive)

Sindromul pseudogripal
Interferonul este o moleculă produsă natural de organism când luptăm împotriva infecţiilor aşa că este de aşteptat ca administrarea acestuia să determine simptome asemănătoare unei răceli (febră, frisoane, cefalee, artralgii şi mialgii).
Febra şi frisoanele sunt frecvente la începutul tratamentului dar au tendinţa de diminuare şi dispariţie în timp. Măsurile de combatere includ:
• injecţia cu peginterferon trebuie să se facă seara înainte de culcare şi prima administrare se va face la sfârşit de săptămână (niciodată înaintea unui eveniment important cum ar fi o nuntă, călătorie, examen)
• hidratare suficientă
• administrarea de antitermice uzuale (acetaminofen, ibuprofen).
Mialgiile şi artralgiile sunt de regulă după primele administrări ale interferonului, dar diminuă sau dispar după câteva săptămâni. Se tratează cu antialgice uzuale, exerciţii fizice uşoare, masaj, băi calde. În cazul persistenţei trebuie luate în considerare şi alte cauze: fibromialgie, lupus, artrite, hipotiroidim.
Cefaleea şi migrena
Aceste simptome survin, în grade variate, la circa 60% dintre pacienţi. Apariţia cefaleei poate fi favorizată de factori variaţi: stress, perioada menstruală, exces de cafeină, suprasolicitare oculară etc.
Strategiile preventive includ alimentaţie regulată, evitarea excesului de cafeină, aport adecvat de lichide, somn suficient, evitarea factorilor precipitanţi.
Pot fi folosite analgezice uzuale, comprese reci sau călduţe, tehnici de relaxare dar uneori sunt necesare, numai la sfatul medicului, şi alte opţiuni terapeutice (betablocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive)

 Fatigabilitatea şi astenia
Fatigabilitatea este cel mai frecvent efect advers relatat de pacienţi (65-80%). Este o cauză frecventă de reducere a complianţei la tratament şi uneori de întrerupere a terapiei. Se poate observa o corelaţie a acestui simptom cu tulburările de somn, anxietatea, astenia şi depresia.
Trei factori importanţi determină instalarea senzaţiei de oboseală: somnul, nutriţia şi exerciţiul fizic. Ca urmare pacientul trebuie să doarmă suficient (somnul de noapte de 7-9 ore), să aibă un regim alimentar echilibrat cu alimente cu valoare nutriţională ridicată, suficiente vitamine şi minerale, un aport adecvat de apă (1, 5-2 l/zi) şi să practice exerciţii fizice uşoare regulat (mers pe jos, mers cu bicicleta, înot, gimnastică, grădinărit etc.)
Nu trebuie uitat faptul că şi alte efecte adverse ale terapiei antivirale pot evolua cu astenie (anemia, depresia, hipotiroidismul).
Insomnia
Insomnia este relatată de 18-30% dintre bolnavi. Poate să apară precoce în cursul tratamentului şi să se agraveze pe parcurs.
Măsurile de combatere includ:
• evitarea factorilor favorizanţi ( exces de cafea, fumat, alcool, zgomot, lumină excesivă, pat inconfortabil etc)
• igiena somnului (somn zilnic de opt ore, culcarea la ore regulate, citit, ascultat muzică relaxantă, tehnici de meditaţie)
• exerciţiu fizic regulat
• terapie medicamentoasă la indicaţia medicului.

 Efecte adverse psihiatrice
Efectele adverse psihiatrice includ labilitatea emoţională, dificultăţi de concentrare şi memorie, iritabilitate, anxietate, depresie. Circa o treime dintre pacienţii cu hepatită cronică virală C pot prezenta episoade depresive la momentul diagnosticului şi/sau în perioada care precede tratamentul, ca urmare este recomandată evaluarea psihologică / psihiatrică înainte şi în timpul tratamentului.
Labilitatea emoţională poate să apară precoce în cursul tratamentului şi să se agraveze pe parcurs, amploarea şi evoluţia fiind imprevizibile. Se manifestă prin plâns facil, agitaţie nemotivată, proastă dispoziţie, comportament iraţional. Se combate prin evaluarea sarcinilor zilnice cu evitarea stresului şi suprasolicitării psihice, delegarea responsabilităţilor, odihnă suficientă, muzică, meditaţie şi la nevoie reducerea dozelor
Depresia este unul dintre efectele secundare frecvente, observată la 20-30% dintre pacienţi, aşa că pacienţii şi familiile trebuie informaţi asupra acestui risc şi educaţi asupra semnelor de depresie. Amploarea variază de la forme uşoare la forme severe cu idei suicidare, dar acestea din urmă sunt rare (1-2%).  Pacienţii sunt trişti, apatici, se simt tot timpul obosiţi, nu se pot concentra sau sunt nervoşi, agitaţi, neliniştiţi. Evaluarea pentru semne de depresie în cursul tratamentului se face cu ocazia controalelor (manifestările depresive se instalează de regulă  după 4-12 săptămâni de tratament). O parte dintre pacienţi vor necesita tratament cu antidepresive, decizie care va luată în colaborare cu medicul psihiatru.

Efecte adverse digestive (de alimentaţie)
Greaţa este un efect advers al ribavirinei. Nu trebuie omis faptul că se poate datora şi altor cauze (infecţii, excese alimentare, alte boli). Dacă este severă şi împiedică administrarea dozelor prescrise de ribavirină trebuie luată legătura cu medicul curant. Strategiile de combatere şi prevenire cuprind:
• ribavirina se administrează după mâncare
• vor fi evitate alimentele cu miros puternic, condimentate, grase, prăjite şi sucurile de citrice
• mese frecvente în cantitate mică
• la nevoie se pot folosi medicamente (antiemetice, prokinetice).
Diareea se manifestă prin scaune neformate sau apoase (mai mult de trei pe zi). Este un efect secundar al ribavirinei, de obicei uşoară şi autolimitată. Şi diareea poate avea alte cauze (infecţii, alimente, alte medicamente) care trebuie evaluate. Măsurile de combatere includ:
• regim alimentar cu mese fracţionate, alimente cum sunt bananele, evitarea alimentelor bogate în fibre, a condimentelor, sucurilor de fructe şi a băuturilor carbogazoase (mai ales reci)
• hidratare suficientă
• medicamente la nevoie (smecta, loperamid).
Scăderea în greutate este frecventă la pacienţii cu tratament antiviral. Este în general uşoară sau moderată şi este determinată pe lângă tratament şi de alţi factori: greaţa, vărsăturile, diareea, depresia sau accentuarea activităţii tiroidei. Poate fi evitată printr-un regim alimentar bogat în calorii, proteine şi fructe. Unele medicamente antidepresive cresc pofta de mâncare.
Ulceraţiile aftoase (ulceraţii dureroase la nivelul limbii, gingiilor, obrajilor) sunt întâlnite la unii pacienţi. Au cauze multiple şi pot fi prevenite şi tratate prin măsuri simple:
• igienă riguroasă a gurii folosind pentru periajul dentar o periuţă moale
• evitarea produselor de igienă bucală care conţin lauril sulfat de sodiu
• vor fi evitate alimentele fierbinţi, uscate, sărate, condimentate sau acide
• utilizarea ceaiului de muşeţel ca apă de gură, poate fi utilă
• există preparate farmaceutice care pot ameliora simptomele (ex. Aftolizol).

 Efecte adverse la nivelul pielii şi părului
Aproape toţi pacienţii cu hepatită virală C prezintă o problemă dermatologică în cursul tratamentului.
Pruritul (mâncărimile) şi pielea uscată sunt frecvent întâlnite. Cel mai important lucru este evitarea scărpinatului pentru a evita rănirea pielii şi crearea unor porţi de intrare pentru bacterii care pot duce la infecţii severe. Se evită băile fierbinţi, se vor folosi săpunuri neutre, loţiuni emoliente după baie, haine din fibre naturale şi se va evita expunerea la soare.
Reacţiile la locul injectării constau în roşeaţă şi edem şi sunt rareori severe. Măsurile de prevenire
contau în:
• interferonul se injectează după ce a fost lăsat să se încălzească la temperatura camerei
• spălarea pe mâini înaintea injectării
• locul injecţiei trebuie să fie curat şi dezinfectat cu alcool (pe care îl lăsăm să se usuce 10-20 de secunde)
• zonele preferate de injecţie sunt abdomenul şi coapsele şi locurile de injectare se folosesc prin rotaţie
• nu se masează locul injecţii după terminarea injectării
• se pot folosi unele unguente locale (la sfatul medicului).
Pierderea părului (alopecia) este un efect secundar întâlnit la circa o treime dintre pacienţi, pentru ca interferonul afectează foliculii piloşi, dar este reversibilă în primele şase luni de la terminarea terapiei. Pentru a o combate şi a o minimiza se recomandă să purtaţi părul scurt, nevopsit şi fără permanent cu evitarea spălatului prea frecvent, a uscătorului de păr şi a periilor aspre. După spălare se va folosi balsam.

Efectele adverse hematologice
Tratamentul antiviral cu peginterferon şi ribavirină are efecte nedorite asupra celulelor sanguine şi a măduvei osoase care le produce fapt care determină apariţia anemiei, scăderea numărului de leucocite şi trombocite. De aceea pacienţii vor face regulat determinări ale hemogramei în cursul tratamentului.
Anemia (scăderea numărului de globule roşii) este determinată în principal de ribavirină care duce la anemie hemolitică şi, într-o măsură mai mică, de efectul interferonului asupra măduvei osoase. Se manifestă prin oboseală, dificultăţi de respiraţie, paloare, accelerarea pulsului, săptămâni palpitaţii. Tratamentul constă în administrarea eritropoetinei (un factor de creştere a producţiei de celule roşii) dacă hemoglobina scade sub 10 g/dl  şi, la nevoie, în reducerea dozei de ribavirină.
Neutropenia (scăderea numărului de leucocite neutrofile) este cel mai frecvent efect advers hematologic al peginterferonului. Până 95% dintre pacienţi prezintă la un moment dat un grad de scădere a leucocitelor, dar doar o minoritate (18-20%) necesită reducerea dozelor de peginterferon şi foarte puţini  necesită întreruperea tratamentului sau prezintă infecţii severe (1-4%). Bolnavii trebuie să ştie că orice infecţie severă sau care nu răspunde la tratamente obişnuite trebuie relatată medicului curant. Tratamentul constă în administrarea unui factor de creştere a neutrofilelor (filgastrim) şi/sau reducerea dozei de interferon. Vor fi evitate aglomeraţiile şi contactul cu persoane bolnave.
Trombocitopenia reprezintă scăderea numărului de plăcuţe sanguine implicate în coagularea sângelui. Diverse grade de trombocitopenie pot fi observate în cursul tratamentului majoritatea uşoare, reducerea dozelor sau întreruperea tratamentului fiind rareori necesare. Pacienţii trebuie instruiţi să recunoască semnele unui sindrom hemoragipar (sângerări, vânătăi nejustificate, purpură) şi să se prezinte la medic. Tratamentul constă în reducerea dozei de interferon.

 Rolul familiei şi al prietenilor
Tratamentul antiviral al hepatitei C care afectează nu numai persoana bolnavă ci se răsfrânge şi asupra familiei şi anturajului. Pentru unii pacienţi a fost o experienţă atât de traumatizantă încât aceştia declară că singurii care îi pot înţelege sunt alţi pacienţi cu hepatită C care au urmat tratamentul antiviral.
Rolul familiei este foarte important pentru că aceasta poate oferi suport în momentele grele, poate recunoaşte şi supraveghea semnele de depresie şi poate ajuta la integrarea socială a bolnavului.
Familia şi prietenii pot contribui prin încurajarea bolnavului să participe la plimbări, să meargă la filme şi concerte, să desfăşoare alte activităţi sociale care îi fac plăcere. Uneori pacienţii sunt capricioşi, iritabili, greu de mulţumit sau conflictuali. Ei trebuie înţeleşi şi ajutaţi.
Grupurile de suport şi asociaţiile pacienţilor cu hepatită C sunt foarte importante pentru că pot oferi posibilitatea pacientului să îşi discute suferinţele cu alţi pacienţi care au trecut prin acestea şi îi pot împărtăşi din experienţa lor.
În concluzie trebuie menţionat că siguranţa şi eficienţa terapiei antivirale în hepatita cronică virală C este influenţată de efectele secundare, care trebuie să fie cunoscute, prevenite şi tratate de către medicul curant şi pacient. Managementul corect al efectelor adverse creşte aderenţa la tratament, ameliorează calitatea vieţii pacienţilor, reduce rata de abandon a terapiei şi creşte şansele de reuşită.

2016-10-25T06:37:18+00:00